Leonardo Fava a,b,*, Kristin Strauss a,b, Giovanni Valeri b,c, Lidia D’Elia b,c, Serena Arima d, Stefano Vicari b,c
Resumen
En este trabajo, se comparan los efectos de un tratamiento conductual intensivo temprano (EIBI) y una intervención ecléctica en niños con autismo con respecto a la severidad del autismo, el desarrollo conductual, las conductas adaptativas el lenguaje y la presencia de conductas inapropiadas. Para ello, 22 niños recibieron EIBI en sesiones en el hogar o en un centro en relación 1:1 llevadas a cabo por padres entrenados y supervisados y por profesionales. Se utilizo un grupo comparativo de 10 niños que recibieron intervención ecléctica.
Se realizaron test estandarizados a los 6 meses. Los grupos eran comparables al inicio. El grupo que recibió EIBI fue superior con respecto a escalas de severidad de autismo, desarrollo y lenguaje. Los scores en conductas adaptativas fueron semejantes en ambos grupos. Las conductas inadecuadas se redujeron en el grupo que recibió EIBI lo cual se facilitó mediante la instrucción del manejo de las mismas a los padres. Estos hallazgos destacan la importancia de la generalización en los distintos ámbitos y personas que interactúan con los niños para mejorar las conductas funcionales en distintos ambientes de aprendizaje así como aumentar las capacidades comunicacionales.
Introducción.
La utilidad de las terapias tempranas en niños con TEA ha sido ampliamente demostrada. En particular se destaca la utilidad de un tratamiento conductual temprano e intensivo (TCTI) en mejorar aspectos cognitivos, conductas adaptativas y severidad de los TEA. Sin embargo la eficacia de las TCTI aplicadas como una forma intensiva de ABA versus el cuidado tradicional va desde no adecuado a suficiente. Otros estudios demostraron que las TCTI son efectivas cuando se aplican en la comunidad. Sin embargo los estudios que intentaron comparar los efectos de las terapias instauradas en una clínica versus las mediadas por padres no fueron concluyentes en identificar cual de los dos tipos de terapia fue mas efectiva. Sin embargo los resultados de los estudios dependen de numerosas variables que incluyen a las características de los niños afectados y de los diversos tipos de tratamiento.
Con respecto a los niños los factores que influyen en la respuesta al tratamiento incluyen:
1) Edad de inicio del tratamiento ya que en niños mas pequeños se evidencian mejores resultados.
2) Capacidad cognitiva al inicio con moderada relación con el Coeficiente intelectual inicial.
3) Conductas adaptativas iniciales ( A mayor conductas adaptativas iniciales mejor pronostico)
4) Severidad del autismo al inicio
En relación a los tratamientos influyen:
1) Intensidad: los tratamientos con mayor intensidad mostraban mejor respuesta. Sin embargo un meta análisis demostró que aumentar la intensidad por mas de 25 horas semanales no resultaba en un aumento significativo de la mantención de las conductas aprendidas.
2) El estrés de los padres resultaba en una disminución de los logros de los niños
3) La continuidad del tratamiento demostró que la administración de los tratamientos por los padres llevaba a una mantención de los logros adquiridos en niños con TEA.
El propósito de este estudio fue describir los resultados logrados por un tratamiento mixto formado entre padres y profesionales.
Para ello el programa debía lograr ser efectivo en 1) un ambiente estructurado, semiestructurado y natural; b) mediado por padres y por profesionales; c) entrenamiento de los participantes para que el tratamiento sea consistente en los distintos ámbitos; d) integración de las diversas estrategias de intervención para poder lograr dominio de las diferentes habilidades.
Las preguntas preliminares que se plantearon los autores fueron
1) ¿ Mejoran los niños en un programa TCTI con respecto a la severidad del diagnostico, desarrollo y lenguaje?
2) ¿ Es mayor ese cambio que el que se consigue con un tratamiento ecléctico?
3) Mejoraban los trastornos conductuales si se utilizaba un análisis funcional de la conducta?
4) El entrenamiento y supervisión de los padres servía para disminuir el estrés familiar?
5) Se modifican las conductas de los niños cuando se involucra a los padres en las terapias?
2. Métodos
2.3. Intervención TCTI: Se utilizaba una aproximación ABA-VB estructurada en 1) 3 semanas intensivas en un centro en el cual se evaluaba al niño y se entrenaba a los padres seguida por 2) 3 semanas de tratamiento domiciliario mediado por los padres con 2 horas semanales de supervisión y finalmente 3) 1 semana de revisión en la clínica.
2.3.2. Intervención ecléctica: Los niños en este grupo recibieron 12 horas de tratamiento domiciliario semanal los tratamientos instaurados variaban desde psicomotricidad, terapia del lenguaje y musicoterapia. No tenían objetivos generales sino que estos dependían de la experiencia del profesional tratante. Algunos de los métodos implementados incluyeron técnicas conductuales (como Lovaas-ABA), PECS y lenguaje de señas, uso de claves visuales y agendas ( elementos tomados de TEACCH). Lamentablemente no se sabe cual era la proporción que se utilizaba de cada técnica, y no existían supervisiones semanales.
3. Resultados
3.1. Outcome del tratamiento.
Se demostró una diferencia significativa a los 6 meses de tratamiento a favor de la intervención TCTI en 3 aspectos principales: severidad de autismo, desarrollo mental y habilidades del lenguaje.
De los reportes de padres surge una mejoría significativa en ambos grupos para las conductas adaptativas y las actividades motoras y una diferencia a favor de la intervención ecléctica para la sociabilización.
Cuando se intentaba correlacionar los resultados con variables de los niños se encontró como factores asociados a una mejor evolución la menor edad de inicio del tratamiento, la presencia de mejores conductas adaptativas, la menor severidad del autismo pre tratamiento. La presencia de capacidad del lenguaje temprana (pre tratamiento) fue un muy fuerte predictor de mejor evolución
Se observó una disminución significativa de las conductas inadecuadas, las cuales se presentaban mas frecuentemente en las sesiones administradas por padres. Después de 6 meses prácticamente todos los niños mejoraron su conducta mostrando menos conductas agresivas, menos estereotipias y menos conductas disfuncionales.
Con respecto a los padres al mejorar las conductas de los niños mejoraron los niveles de estrés y luego del entrenamiento intensivo mejoró significativamente la reproductibilidad de las terapias. Sin embargo, al final del tratamiento se mantuvieron diferencias significativas a favor de los profesionales con respecto a la adquisición de los datos y en el juego facilitado.
3.3. Progresos en el tratamiento
Los datos muestran que la adquisición de habilidades del niño aumentaban en el tiempo cuando los niños comenzaban tratamientos tempranos en los niveles mas bajos posibles. A medida que el niño adquiría mas capacidades los objetivos se iban cambiando e iban aumentado para estimular mayores progresos. Así, al inicio del tratamiento mas de ¾ de las tareas se referían a capacidades básicas y después de 6 meses casi la mitad de las tareas provenían de programas intermedios y avanzados. Además las actividades conductuales se lograron tanto en ambientes estructurados (centro terapéutico) como en ambientes naturales ( el hogar). Los datos preliminares muestran una tendencia a favor de la inclusión de los padres en la adquisición de habilidades de los niños. Tres cuartos de los niños (9) en el grupo que recibió intervención logró un 67.7% de las conductas en ambientes naturales u un cuarto (3) consiguieron el 37.5% de las conductas en casa. Los niños que consiguieron mayores logros en casa tuvieron mas numero de sesiones en el hogar comparados con los niños que lograron mayores capacidades en el centro educativo. La disminución en la severidad del autismo (medida por puntuación total del ADOS) fue semejante en ambos grupos.
4. Discusión
Este estudio comparó dos tratamientos: por un lado un tratamiento intensivo basado en técnicas ABA-BV mediado por padres y terapeutas y por el otro un tratamiento ecléctico.. Los datos preliminares favorecen al grupo que recibió intervención TCTI. En este grupo, después de 6 meses de intervención, resultó ser mejor que el anterior en severidad del autismo, estado de desarrollo mental y lenguaje. Es de destacar que los cambios se notaban ya tempranamente, luego de 6 meses de intervención.
También se evidenció que los padres del grupo de niños que recibió tratamiento ecléctico se benefició de una disminución del estrés paterno que permaneció sin cambios en el grupo que recibió TCTI. Sin embargo el trabajo sugiere que la escaza participación de los padres, si bien puede resultar en menores niveles de estrés trae aparentado peor relación entre los padres y el niño y aumento de las dificultades con el propio hijo.
También demostró que las conductas disadaptativas como agresiones, estereotipias y conductas inadecuadas se redujeron significativamente con la intervención. Al inicio del tratamiento las conductas inadecuadas se producían mas frecuentemente con los padres que con los terapeutas pero esta diferencia desapareció luego de la intervención, lo cual destaca la importancia del entrenamiento e inclusión de los padres en el manejo de las conductas inadecuadas.
El análisis inicial de los datos demostró que había 2 grupos de niños: 1) aquellos que generalizaban en el hogar las habilidades aprendidas que conseguían mejor desarrollo cognitivo y comprensión temprana del lenguaje y 2) aquellos que conseguían mayores avances en el centro terapéutico y, en general, adquirían mayores capacidades conductuales, funciones adaptativas y producción de lenguaje. Esto demuestra una tendencia que indica que los tratamientos dirigidos a mejorar las conductas adaptativas y la comunicación funcional son más difíciles de ejecutarse por familiares y que se necesita en estas tareas mayor supervisión y asesoramiento por los profesionales.
Este estudio presenta varias limitaciones:
1) el pequeño número de pacientes involucrados
2) 2) la asignación de un tratamiento vs el otro fue basado en la decisión paterna y no al azar.
3) En el tratamiento ecléctico no había forma de estandarizar las terapias recibidas; por lo cual la falta de eficacia puede deberse al tratamiento en si o por falta de estandarización.
Sin embargo este estudio demuestra que los tratamientos coordinados por padres y terapeutas producen mejorías sustanciales en el diagnostico, desarrollo cognitivo, lenguaje, conductas adaptativas y trastornos conductuales en niños con TEA. La inclusión de un ambiente natural y de los padres en el tratamiento produce mayor duración y extensión de los logros alcanzados. A través del entrenamiento y la supervisión a los padres se puede lograr fiabilidad en la aplicación de estrategias de enseñanza y manejo de conductas inadecuadas en niños con TEA.
Trabajo original enviado por: Dra. Alexia Rattazzi
Descargar artículo completo: L. Fava et al. 2011. The effectiveness of a cross-setting complementary staff- and parent-mediated early intensive behavioral intervention for young children with ASD. Research in Autism Spectrum Disorders 5, 1479–1492
